Что такое ОМС и ДМС и чем они отличаются

ОМС и ДМС — два разных механизма медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования позволяет получать бесплатную медицинскую помощь в рамках государственных программ. Добровольное медицинское страхование оформляется за плату и предоставляет дополнительные услуги в пределах выбранной страховой программы.

Гражданин может одновременно пользоваться ОМС и ДМС.

Что такое ОМС

ОМС — это обязательное медицинское страхование.

Застрахованные лица имеют право бесплатно получать медицинскую помощь:

— на всей территории России — в объёме базовой программы ОМС;
— в регионе страхования — также в объёме территориальной программы ОМС.

В программу входят виды помощи, обследования и лечение, предусмотренные законодательством и действующей программой государственных гарантий.

ОМС не зависит от того, работает человек или нет. Однако конкретный порядок включения в систему и права отдельных категорий иностранных граждан могут отличаться.

Что такое ДМС

ДМС — это добровольное медицинское страхование.

Полис может оплатить сам гражданин или работодатель в рамках социального пакета. Перечень доступных услуг определяется договором страхования.

В зависимости от программы ДМС может включать:

— лечение в определённых частных и государственных клиниках;
— консультации специалистов;
— диагностику и обследования;
— стоматологическую помощь;
— вызов врача на дом;
— госпитализацию;
— расширенные сервисные условия.

ДМС не заменяет ОМС, а дополняет его.

Можно ли иметь ОМС и ДМС одновременно

Да. Наличие полиса ДМС не отменяет право на медицинскую помощь по ОМС.

Например, часть обследований человек может пройти бесплатно по ОМС, а для получения дополнительных услуг или обращения в конкретную клинику использовать ДМС.

Зачем выбирать страховую компанию по ОМС

Страховая медицинская организация сопровождает гражданина в системе ОМС и защищает его права.

Она обязана информировать застрахованных лиц о:

— доступных видах бесплатной помощи;
— медицинских организациях, работающих по ОМС;
— порядке получения полиса;
— правах пациента;
— возможности выбора или замены страховой компании.

Кроме того, страховая организация помогает гражданам при отказе в медицинской помощи, ненадлежащем лечении или незаконном требовании оплатить услуги, которые должны предоставляться бесплатно.

Поэтому при выборе стоит учитывать не только известность компании, но и качество консультаций, наличие горячей линии и порядок рассмотрения обращений.

Можно ли самостоятельно выбрать страховую компанию

Да. Застрахованный гражданин вправе самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию из числа работающих в системе ОМС.

Если гражданин не подал заявление о выборе, он считается застрахованным в компании, определённой территориальным фондом ОМС.

Как часто можно менять страховую компанию по ОМС

По общему правилу заменить страховую медицинскую организацию можно один раз в календарном году, подав заявление не позднее 1 ноября.

Сделать это чаще можно при:

— переезде в другой субъект Российской Федерации;
— прекращении работы страховой компании в системе ОМС;
— других предусмотренных законом обстоятельствах.

При переезде внутри одного региона право на внеочередную замену по этому основанию обычно не возникает.

Стоит ли оформлять ДМС, если уже есть ОМС

Решение зависит от потребностей человека и условий конкретного полиса.

ДМС может быть полезен, если важны:

— возможность обращаться в определённые клиники;
— более удобная запись к специалистам;
— дополнительные обследования;
— стоматология;
— расширенные сервисные условия;
— медицинская помощь, прямо включённая в программу страхования.

Однако сам по себе полис ДМС не гарантирует, что будут оплачены любые услуги. Страховая компания оплатит только то, что входит в договор.

Перед оформлением необходимо проверить:

— список клиник;
— перечень услуг;
— исключения из покрытия;
— страховую сумму;
— наличие периода ожидания;
— порядок согласования лечения;
— условия отказа в оплате.

Главное

ОМС обеспечивает бесплатную медицинскую помощь в рамках государственных программ.

ДМС позволяет получить дополнительные медицинские и сервисные возможности, предусмотренные договором.

Страховую компанию по ОМС можно выбирать самостоятельно и, как правило, менять один раз в год до 1 ноября. При этом ОМС и ДМС можно использовать одновременно.